Varajane märkamine – kes ja millal märkab?

Avaldatud Eesti Eripedagoogide Liidu kogumikus Eripedagoogika nr 63, oktoober 2020

Laste vaimse tervise häireid esineb järjest rohkem nii terves Euroopas kui ka Eestis. Tervise Arengu Instituudi andmetel on psüühikahäiretega lapsi Eestis 20 000 kuni 40 000 ehk 10 kuni 20 protsenti alaealistest. Sealjuures on sagenenud esmahaigestumine. 2019. aastal sai 4683 last esmakordse psühhiaatrilise diagnoosi. Tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäireid diagnoositi 1246 juhul (Tervise Arengu Instituut, 2019). Millele me peaksime nende arvude peale vaadates mõtlema, teades, et psühhiaatri vastuvõtule on tegelikult keeruline saada? Kas meil oleks põhjust taas mõelda ja üle korrata, kuidas lapsi võimalikult varakult aidata?

Varajase märkamise tähtsusest on räägitud juba aastakümneid, kuid sellest hoolimata tuleb tihti ette olukordi, kus lasteaeda või suisa kooli tuleb laps, kelle kõne, suhtlemisoskus ja sotsiaalsed oskused on eakohasest arengust märgatavalt maha jäänud. Sageli on lapsevanem seejuures murest murtud, sest abivajadust ei ole talle varem piisavalt selgitatud või ei ole ta osanud oma lapse probleemile küllaldast tähelepanu pöörata.

Viimastel aastatel oleme märganud, et mõnel puhul tegeletakse lapse abistamisega küll varakult, aga vanemale antakse siiski pidevalt eksitavat teavet stiilis „juba tuleb sõnu, küll areneb“ jne. Eriti suur kahju sünnib, kui juba 5–6-aastase lapse vanemale antakse alusetut lootust kiireks kõne arenguks enne kooli. Praeguseks on väga lihtsasti kättesaadavad mitmesugused lapse väljendusoskust toetavad alternatiivkommunikatsiooni võtted ja vahendid, kuid selle õppeprotsessiga ei tohi samuti hiljaks jääda. Lapse arengu mahajäämuse eitamist või vähest oskust vanemat juhendada näeme kahjuks ka rehabilitatsiooniasutustes ja võime vaid oletada, et lapse abistamisel on vajaka jäänud peretööst ja olukorra objektiivse selgitamise oskusest.

Mida tähendab vara ja kui vara on tegelikult vara? Euroopa Eripedagoogika Arendamise Agentuur koostöös teiste huvirühmadega on selgelt sõnastanud, et varajane märkamine ja sekkumine on imikutele ja väikelastele ning nende peredele mõeldud teenuste ja/või võimaluste kogum, mida pakutakse perede palvel ja mis hõlmab kõiki lapse erivajadusega seotud tegevusi, mis kindlustavad ja tõhustavad lapse arengut, tugevdavad pere pädevusi ning edendavad lapse ja pere sotsiaalset kaasatust (European Agency for Development in Special Needs Education, 2003). Varajase sekkumise tegevusi kasutatakse erivajadustega lapse ja/või tema pere toetamisel lapse haridustee võimalikult varajases etapis. Keskendutakse erivajadustega lastele sünnist kuni kõige rohkem kuuenda eluaastani (European Agency for Development in Special Needs Education, 2003). Aga näiteks Ameerika Ühendriikides on varajane märkamine piiritletud vanusega sünnist kuni kolmanda eluaastani (Prevention, 2020).

Kes märkab ja sekkub?

Tervishoiu-, sotsiaal- ja haridussüsteem peaksid jagama vastutust varajase sekkumise eest. See mõttekäik sobib varajase sekkumise teoreetilise taustaga, mis lähtub eri valdkondadest ja teadusharudest. Tervishoid ja sotsiaalteadused on lapse arengu puhul põimunud ning sellega tuleks arvestada, kuid aluseks ei saa võtta üht mudelit – lapsele, perekonnale ja kogukonnale keskenduva ning meditsiinilisest sotsiaalse mudeli poole liikuva varajase sekkumise käsitlust on mõjutanud eri teooriad ja mudelid (European Agency for Development in Special Needs Education, 2003), aga muutuse planeerimine, mis varem keskendus peamiselt lapsele, on liikunud üha laiema käsitluse suunas, kus tähelepanu keskmes ei ole enam üksnes laps, vaid ka pere ja kogukond (Blackman, 2003). Mõnes Euroopa riigis lõpeb varajane sekkumine koolieaga ning siis võtab haridussüsteem lapse abistamise sotsiaalsüsteemilt üle. Parimate tulemuste saamine põhineb kahel asjaolul – tegevused toimuvad vara ja ülesandeid lahendatakse kompleksselt. Et nende kahe teguriga arvestada, on vaja:

• eri valdkonnaga seotud spetsialistide ühendatud jõupingutusi;
• erinevate sekkumiste läbiviijate omavahelist suhtlust;
• kõigi asjaga seotud asutuste koostööd;
• vanemate (ja teiste pereliikmete) tihedat kaasatust.

Ainult selline kombinatsioon kindlustab imikutele ja väikelastele mõeldud sekkumise tulemuslikkuse (European Agency for Development in Special Needs Education, 2010).

Kuidas ja mida märgata?

Eesti perearstide ja neuroloogide koostöös on juba 2009. aastal avaldatud alla 18-aastaste laste tervisekontrolli juhend. Teadmatusest arvatakse ja emotsionaalsemad inimesed ütleksidki välja, et lapse arengu jälgimine on perearsti kohustus, kuid tegelikkuses ei pruugi perearst lapse kohta objektiivset infot saada. Kuna laste probleemide hulk ei ole vähenenud, ajakohastas Eesti Haigekassa 2019. aastal lapse tervise jälgimise juhendit ja lisas sinna kontrollkaardi, et lapse erinevad arenguhäired pereõe või perearsti vastuvõtul märkamata ei jääks. Paljud perearstid on viidanud, et läbivaatuseks mõeldud aeg on napp ja sageli tuleb tugineda vanema ütlustele. Laps ei pruugi perearsti vastuvõtul regulaarselt käia või kui ka käib, aga perearst lapsega jutule ei saa või vanem infot varjab või ei ole osanud probleemi märgata, siis jääbki lapse kõne arengu või üldise arengu mahajäämus märkamata. Näiteks oma esimest last kasvatav vanem võib olla veel ise nii kogenematu, et ei oska lapse arengu hilistumisele tähelepanu pöörata ning seetõttu ei aimagi, et midagi võib valesti olla. Väikelaps sageli ka võõrastab ning piiratud kontakti võtmine võib jääda ajapuudusel või näiteks külmetushaigusele keskendudes vajaliku tähelepanuta. Kui ka vanem ise ei oska lapse arengut objektiivselt hinnata ja abi otsida, siis võibki tegelik olukord jääda pikaks ajaks märkamata. Seega tuleb väga olulise ressursina vaadelda lasteaiaõpetajate rolli lapse abivajaduse varasel märkamisel.

On olemas sadu hindamisvahendeid, kuid meil puudub kokkulepe, millist neist kasutada. Ehk oleks abi sellest, kui õpetaja teab, mida vaatleb perearst ning millistest tähelepanekutest võiks perearsti juurde minnes rääkida pere. Soovitan mõelda viiele lihtsale tähelepanekule, mida sõimes või nooremates aiarühmades töötav lasteaiaõpetaja võiks lapse arengutähistest teada ja märgata.

1. Lapsega peab olema võimalik luua silmkontakti – jätame kõrvale häbelikkuse ja kartlikkuse. Tervisekontrolli juhendi järgi peaks imik looma teadliku silmkontakti kahekuuselt ning naeratama kõnetamisele vastuseks kolmekuuselt. Kui sõimerühma tuleb laps, kellega õpetaja päeva jooksul silmkontakti ei saavuta, siis tasuks vanemalt küsida, kas tema on märganud sama.
2. Kas laps võtab väikeseid esemeid kahe sõrmega? Pintsetihaare peaks olema välja kujunenud 12. elukuuks.
3. Milliseid žeste laps täiskasvanuga vahetab? Lehvitamine, pearaputamine, sülle küsimine on oskused, mis peaksid olema samuti omandatud 12. elukuuks.
4. Koordineeritud kätetegevus peaks olema 18. elukuuks nii palju arenenud, et laps laob iseseisvalt 2–3-osalist torni.
5. Kõne – kaheaastaseks saanud laps peaks moodustama kahesõnalisi lauseid. Kui laps seda ei suuda, on vajalik konsulteerida logopeediga (Eesti Haigekassa, 2019).

Mida saab õpetaja teha, kui tema hinnangul on lapse areng eakohasest hilisem?

Kui õpetaja märkab rühma tuleva lapse puhul suuremat kõrvalekallet loetelus toodud arengutähistest – näiteks kaheaastane ei vaata täiskasvanule silma ja liigub rühmas sihitult ringi ilma teiste lastega kontakti loomata –, siis tegelikult juba kaheaastaste puhul saab pervasiivse arenguhäire varajaseks avastamiseks perearst last esmaselt testida ja testi positiivse tulemuse korral saadetakse laps psühhiaatri konsultatsioonile. Või kui rühma tuleb kolmeaastane laps, kes ütleb kolmesõnaliste lausete asemel vaid üksikuid sõnu, on õpetajal kohustus vanemale oma tähelepanekutest rääkida. Väga tähtis on saada spetsialisti arvamus, kas laps on tõesti hiliskõneleja või viitab vähene kõne hoopis ulatuslikumale probleemile. Eesti lasteaedades on väga palju lapsi, kelle puhul lapsevanem arvab, et lapse probleemiks on kõne hilistumine ja halb logopeedilise abi kättesaadavus, kuid tegelikult on lapsel vaja pidevat eripedagoogilist ja/või psühholoogilist abi nii kommunikatsiooni- kui tunnetusprotsesside mõistmisel ja arenemisel. Õpetajal ei ole mingisugust õigust osutada ühelegi erivajadusele või diagnoosile, küll aga on tal kohustus märgata lapse abivajadust ja sellest lapsevanemale rääkida. Vanemale infot jagades on alati lihtsam ja õigem, kui õpetaja saab toetuda tõenduspõhisele infole, nagu seda on ravijuhend. Ravijuhendile võib viidata ka siis, kui antakse vanemale soovitus perearsti poole pöörduda.

Käitumisprobleemid ja eneseregulatsioonioskused. Mis on eakohane ja mis mitte? Kes nõustab õpetajat?

Probleemset käitumist esineb järjest rohkem nii lasteaias kui ka koolis ning paljud täiskasvanud on jõudnud kurvastava tõdemuseni, et nad ei tea, kuidas lapsi aidata. Sageli keskendutakse tagajärgedele ning kasutatakse lapse käitumise korrigeerimiseks häbistavaid karistusi – nn paha lapse tool, aeg-maha-võtted, käredahäälne pahandamine jne. Väärade tegude või ebasobiva käitumise põhjused jäävad välja uurimata ning tegelikku ja pikaajalist muutust laste käitumises ei saavutata. Laste ebasobiv käitumine hirmutab sageli õpetajaid ning liiga kiiresti hakatakse otsima seoseid psüühikahäiretega. Tegelikult valmistavad paljudele lasteaialastele raskusi hoopis vähesed eneseregulatsioonioskused. Need väljenduvad näiteks nii: enne teeb ja pärast mõtleb, ärritub pealtnäha väikeste asjade pärast, loobib valimatult asju, on rutiinitundlik, jääb ühte mängu või tegevusse kinni ega ole nõus muutustega, lööb või hammustab, et oma tahtmist saada, jne.

Lapse üldise arengu jälgimiseks sobib perearstide juhend väga hästi, kuid väikelaste psühhosotsiaalse arengu hindamiseks sellest suur abi ei ole. Inglise keeles on selle teema kohta materjali märksa rikkalikumalt. Ameerika Ühendriikide üks suuremaid laste teadus- ja nõustamisasutusi Child Mind Institute on koostanud lihtsad juhised, mille järgi saavad lapsevanemad kognitiivsete oskuste, kõne arengu, käe- ja sõrmeosavuse ning liikumise kõrval hinnata ka lapse sotsiaalseid ja emotsionaalseid oskusi. Eesti keelde tõlgituna ja meie oludele kohandatuna on need saadaval Varajase Kaasamise Keskuse kodulehel (www.vkkeskus.ee) (Varajase Kaasamise Keskus, 2020).

Kui mõtleme nelja-aastase lapse sotsiaalsetele oskustele, peaks lapsevanem murelikuks muutuma, kui laps:

• klammerdub või nutab endiselt vanemate lahkudes;
• ei ilmuta huvi interaktiivsete mängude vastu;
• ignoreerib teisi lapsi;
• ei reageeri inimestele, kes ei kuulu perekonda;
• ei tegele fantaasiamängudega;
• olles pahane ja ärritunud, puudub igasugune enesekontroll;
• ei kasuta lauseid, mis koosnevad rohkem kui kolmest sõnast jne.

Kui vanem leiab loetelust kaks või rohkem probleemset käitumist, võiks vanema saata perearsti, eripedagoogi, logopeedi või psühholoogi konsultatsioonile.

Õpetaja ülesanne on vanemale olemasolevat tõenduspõhist materjali tutvustada ning julgustada lapsele abi otsima. Veel on õpetajal kindlasti vaja teada, et 3–10-aastase lapse käitumis- ja/või tähelepanuprobleemide hindamiseks kasutavad perearstid hinnanguskaalat (SNAP IV), et koos lapsevanema ja õpetajaga otsustada, kas laps on vaja saata õppenõustamisele tugispetsialistide juurde sekkumise planeerimiseks (Eesti Haigekassa, 2019).

Õpetaja peab teadma, et vähesed eneseregulatsioonioskused ei ole alati psüühikahäire, aga kui me lapsele eneseregulatsiooni ei õpeta, võib neist keskkonna mõjul psüühikahäire kujuneda. Seega on laste käitumisprobleemide avaldumise korral ülioluline teha võrgustikutööd, otsida abi lasteasutuse tugimeeskonnalt ja vajaduse korral küsida abi väljastpoolt.

Lapse vajaduste hindamine peab olema siinjuures protsessikeskne, mis algab kohe pärast probleemi avastamist ning koostöös perega leitakse sobivad sekkumiste tüübid. Euroopa Eripedagoogika Arendamise Agentuur soovitab kasutada järgmist lapse vajaduste hindamise mudelit (European Agency for Development in Special Needs Education, 2010):

Miks sellest mudelist lähtumine võiks olla oluline? Probleemi varajane märkamine ei pruugi tähendada, et õpetajatel oleks teadmisi ja oskusi lapse tegelikku abivajadust hinnata. Parimal juhul algab pärast abivajaduse märkamist lapsest lähtuv koostöö lastekaitsespetsialisti ja haridus- ning sotsiaalvaldkonna tugispetsialistidega. Mõnikord võib ilmneda lapse võimete kliinilise hindamise vajadus ja sel juhul saab lapsevanemale seaduslikuks partneriks olla ainult kohaliku omavalitsuse (KOV) lastekaitsespetsialist, kes aitab korraldada valdkonnaülese võrgustiku kogunemise. Mõnikord on vaja lapse käitumist hinnata rühma tavapäraste tegevuste jälgimise käigus. Kõigi osaliste koostöös sõnastatakse sekkumiste eesmärgid ja tegevusplaan ning määratakse rollid ja vastutusala. Tänapäeva Eesti õigusruumis võib valmiv dokument olla lapse juhtumiplaan, mille koostab KOV-i lastekaitsespetsialist, või sotsiaalse rehabilitatsiooni plaan, mida saab koostada nii puudega lapsele Sotsiaalkindlustusameti kaudu kui ka KOV-i kaudu nendele lastele, kes on kõrgendatud abivajadusega, aga puuet ei vaja. Rehabilitatsioonimeeskond ja lasteasutus jätkavad tihedas koostöös sekkumistega ning tulemusi hinnatakse samuti võimalikult ühiselt. Parimal juhul protsess lõpeb ning lapse abivajadus on saanud lahenduse, kuid paljudel juhtudel on vaja toetada last pikema aja jooksul.

Kokkuvõtteks

Olen praktikuna seda meelt, et iga lapsega töötav täiskasvanu peaks teadma, miks varajane märkamine ja sekkumine on lapse arengu seisukohast ainuõige tegevus. Tagajärgedel on sageli suhteliselt kergesti seletatavad põhjused, peame vaid enda teadlikkust suurendama ja keskenduma lapse võimetekohasele arendamisele. Selleks on õpetajal suurepärane võimalus teha võrgustikutööd – luua sõbralik ja usalduslik koostöösuhe vanemaga, vältida igasugust sildistamist ja süüdistamist ning keskenduda lapse heaolule. Kui koostöö vanemaga on algatatud, siis järgmisena tuleb uurida, kas laps saab veel kusagilt toetavaid teenuseid – kes on tema logopeed, kus laps käib, äkki käib ta rehabilitatsiooniteenustel, või oleks abi võrgustikutööst lapse raviarstiga? Vanemat tagant sundida ei tohi, aga sel hetkel, kui lapsevanem mõistab, et õpetaja soovib siiralt last aidata, asub koostööle ka esmapilgul väga eemalolev lapsevanem.

Hästi toimiv varajane märkamine ja sekkumine eeldab valdkonnaülest meeskonnatööd. Õpetaja ei saa kõiki olukordi ise lahendada, aga tema ülesanne on lapse abivajadust märgata ja teha teiste spetsialistidega võrgustikutööd. Varajase sekkumise läbiva põhimõtte kohaselt tuleb lapsega tegeleda tema loomulikus keskkonnas, eelistatavalt kohalikul tasandil ja perekeskselt ning seda peab tegema multidistsiplinaarne meeskond (European Agency for Development in Special Needs Education, 2010). Sotsiaalse rehabilitatsiooni meeskond võiks olla erivajadusega lapse puhul õpetaja esimene ja kõige kiiremini kättesaadav võrgustikupartner haridusasutusele lisateadmiste andmisel, lapse toetamise planeerimisel ja tegevuskeskkonnas abistamisel.

Kui lapse abivajaduse tuvastab esmalt rehabilitatsiooniasutus, siis on sealsel meeskonnal samuti lepinguline kohustus teha võrgustikutööd. Sel juhul saab info kõigepealt KOV-i lastekaitsespetsialist, kes omakorda suurema võrgustiku kokku liidab. See aeg, kus iga spetsialist – õpetaja, arst, logopeed, rehabilitatsioonimeeskond jne – istub oma kabinetis ja püüab last individuaalteenuse raames aidata, võiks olla igaveseks möödas. Aeg on koostööks, mis lähtub eelkõige lapse vajadustest!

Lasteasutuste juhtide kommentaarid

Ülenurme lasteaia Nurmepesa direktor Merle Kõrgesaar:

Ülenurme lasteaed Nurmepesa kaasab valdkonnaülest spetsialisti rehabilitatsiooniasutusest järgmistel põhjustel:

1) teise arvamuse saamiseks – õpetajad ja tugipersonal küll märkavad lapse eripedagoogilisi vajadusi, kuid selleks, et saada oma järeldustele kinnitust, vajavad nad tihtipeale teist arvamust asjatundjalt, kes tegeleb erivajadustega lastega iga päev. Tihtipeale oskab lasteaiaväline spetsialist leida veel muid, nt kliinilisi aspekte või käitumuslikke märkamisi, mida tavaväljaõppega õpetajad märgata ei oskakski.

2) lasteaia õpetajate ja tugipersonali nõustamiseks – õpetajad ja (veel vähekogenud) tugipersonal ei oska sageli leida ning kasutada konkreetse lapse vajadustega sobivat sekkumist ja vajavad selles osas nõustamist ning sekkumiste kasutamise tõhususe vahekokkuvõtteid.

3) lapsevanemate nõustamiseks – jagame lapsevanematega alati õpetajate ja tugipersonali tähelepanekuid, kui märkame lapse arengus kõrvalekaldeid või käitumuslikke erisusi. Samas on paljude lapsevanemate puhul vaja selleks, et nad lapse ja pere situatsiooni paremini teadvustaks, lasteaiavälise spetsialisti kaasamist lapsevanema nõustamisse ja edasise tegevusplaani koostamisse.

4) kodu ja lasteaia parema koostöö nimel – oleme märganud, et enamikul juhtudest hakkab kodu pärast järjepidevaid võrgustikukohtumisi, kuhu on kaasatud ka valdkonnaülesed rehabilitatsioonispetsialistid, kes on lapsega tegelenud või last vaatlemas käinud, lasteaiaga palju paremat koostööd tegema. Tänu võrgustikukohtumistele saavad nii vanemad kui ka lasteaia personal selgemini aru lapse vajadustest ning praktilist nõu, kuidas last tema arengus toetada.

Võrgustikukoostöö on meie lasteaias kindlasti kaasa aidanud erivajadustega laste silmnähtavalt kiiremale arengule paremuse poole. Selline koostöö lasteaedade ja tugiteenuseid pakkuvate organisatsioonide vahel on hädavajalik nii õpetajate kui vanemate oskuslikumaks toimetamiseks erivajadustega ja madalama eneseregulatsioonioskustega laste lõimimiseks rühma ja ühiskonda üldisemalt. Soovitan vägagi.

Soinaste lasteaia Laululind direktor Tiina Trees:

Laululinnu lasteaed on teinud koostööd Varajase Kaasamise Keskusega laste käitumisprobleemide avaldumisel ja/või märkamisel.

Oleme kasutanud välisvaatleja abi, kes vaatleb lapse tegutsemist tema igapäevases keskkonnas ning viib ennast detailselt kurssi konkreetse juhtumiga. Vaatleja neutraalne pilk märkab situatsioone, millele õpetajad või lapsevanem ei ole osanud tähelepanu pöörata.

Lasteaia õpetajate ja tugipersonal on saanud nõustamist ja tänu sellele on tagatud individuaalne, lapsekeskne ning kõiki osalisi ja võimalusi arvestav lähenemismeetod. Vajaduse korral saab rakendada ka lasteaia personali või pere personaalselt nõustamist.

Välisvaatleja ettepanekud ja soovitused lähtuvad konkreetsest probleemist, on selged ja asjakohased. Rühmameeskond on teadlik, miks üks või teine kokkulepitud tegutsemisviis kasulik on ja mis on lõppeesmärk.

Kirjandus

Blackman, J. A. (2003). Early Intervention: An Overview. Early Intervention Practices around the World. Baltimore: Brookes Publishing

Eesti Haigekassa (2019). Lapse Tervise jälgimise juhend. Kontrollkaart vanuse ja tegevuste kaupa, www.ravijuhend.ee

European Agency for Development in Special Needs Education (2003). Varajase märkamise ja sekkumise analüüs, võtmetegurid ja soovitused. Brüssel, https://www.european-agency.org/sites/default/files/early-childhood-intervention-analysis-of-situations-in-europe-key-aspects-and-recommendations_eci_et.pdf.

European Agency for Development in Special Needs Education (2010). Varajane märkamine ja sekkumine – edusammud ja arengusuunad. Taani: Euroopa Eripedagoogika Arendamise Agentuur, https://www.european-agency.org/sites/default/files/early-childhood-intervention-progress-and-developments_et.pdf

Prevention, C. f. (2020). What is “Early Intervention”, https://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/parents/states.html

Tervise Arengu Instituut (2015). Psühhiaatri poolt ambulatoorselt konsulteeritud isikud diagnoosi, soo ja vanuserühma järgi. Külastatud 20.05.2019. TAI andmebaas http://pxweb.tai.ee/esf/pxweb2008/dialog/varval.asp?ma=PKH1&ti=PKH1%3A+Ps%F Chhiaatri+poolt+ambulatoorselt+konsulteeritud+isikud+diagnoosi%2C+soo+ja+vanusr%FChma+j%E4rgi&path=../Database/Haigestumus/05Psyyhika- %20ja%20kaitumishaired/&search=SOMATOFORMSED+H%C4IRED+&lang=2

Varajase Kaasamise Keskus (2020). Plakatid, https://www.vkkeskus.ee/blogi/plakatid-oige/?fbclid=IwAR2TRdtJ52iTLLuANV186Nlo5p8wmMyHpjw33ilIqzaTYZONHTd42fVzsSU

Autor: Liina Lokko (MSc terviseteadused), Varajase Kaasamise Keskuse tegevjuht ja koolitaja; pilt Unsplash / Anna Kolosyuk